受託試験のお申込み 受託試験のお申込み

東京研究所
住所:
〒125-0062
東京都葛飾区青戸7-21-14
*2017年5月8日より東京研究所移転に伴い、住所が変更されております。
Tel:
03-5680-9831(法人様専用)
Fax:
03-5680-9832
大阪支所
住所:
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大阪府大阪市淀川区宮原1-1-1
新大阪阪急ビル3F
Tel:
06-7668-8429(法人様専用)
Fax:
06-7668-8301
E-mail(共通)
info@kabi.co.jp
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依頼試験FAX申込用紙

件名 受託試験のお申込み
①ご担当者様について
会社・組織名
部署名
郵便番号
所在地
ご担当者名
電話番号
FAX番号
メールアドレス
ご請求書について
②ご請求担当者様について(請求先が異なる場合のみ、ご記入下さい。)
請求先名
部署名
郵便番号
所在地
ご請求担当者名
電話番号
FAX番号
メールアドレス
③試験内容について
試験項目 ご依頼・お申込みの試験名にチェックして下さい。

報告書に記載する宛名
報告書サンプル
ご担当者様の会社・組織名と異なる場合のみ、ご記入下さい。

依頼試験品 名称は報告書に記載いたします。正式な名称をご記入下さい。ご報告書作成後、名称を変更することはできませんのでご注意下さい。

名称・数量1
名称・数量2
名称・数量3
名称・数量4
名称・数量5
※入力欄を追加する場合は、下記ボタンをクリックして下さい。
通信欄 ご連絡事項がございましたらご記入下さい。なお、試験依頼品は原則として返却いたしませんが、ご希望の場合はその旨をお知らせ下さい。

個人情報のお取扱いについて
株式会社衛生微生物研究センターでは、お客様の個人情報の保護に細心の注意を払います。

電話、FAX、電子メール等によりお客様からいただいた個人情報は、 お問い合わせ内容に対する回答、試験結果報告書の作成、およびその他の関連業務にのみ使用いたします。 お客様の同意なしに上記以外の目的で利用することはございません。

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ご依頼された試験内容及び結果などにつきましては、ご依頼者以外へ開示いたしません。